朝日放送ムーブ 2007.6.19 放送分

接骨医で保険の不正請求 ?

「コムスンの介護報酬不正請求が問題になっていますが、もっと身近な接骨院業界では以前から保険請求の不正請求が行われていると聞きました。これは本当なのでしょうか ? 本当ならどうしてなくならないのですか ? 助手 A さん ( 20代・男性 )」


  • 柔整師は医師ではないので、医療行為ではない。
  • 保険適用は、打撲、ねんざ、挫傷(肉離れ等)・骨折・脱臼のみ。
  • 神経痛やリウマチなど疾患からくる痛み、慢性の肩こりはみることができない。
  • 柔整師は「施術の一環」として認められているのは、ねんざや骨折後にこわ張った筋肉をほぐす、に限定されている。しかし、慢性的なこりをほぐすマッサージは、医師免許かあん摩マッサージ指圧師免許が必要。
  • あん摩マッサージ指圧師の免許をもっている人もいるが、この場合でも慢性的なこりへのマッサージは保険適応外である。
  • 関西で接骨院を開設する柔整師「疲れによる慢性的な肩こりも健保に提出する申請書には保険が適応される
    ねんざなどと書いて出します」
  • 本来保険がきかないものにも保険がきくものに変えて不正請求している。
関西で接骨院を開設する柔整師
「まぁ、全てとは言いませんが、(不正は)みんなやってますよ。」
勝谷誠彦氏
「患者にとっては、ありがたい、整骨院では、もうかるので不正請求の土場がある。」

受領委任払い制度の説明

  • 委任状がないと接骨院は健保組合に請求できない。
  • ここでも不正が行われている。
  • 柔整師の中には、保険使うので委任状を書いてくださいと施術前から「白紙委任」を求めるケースや、慢性的な肩こりでも、「ねんざしたことにしましょう。保険がきいて安くなりますよ。」と患者にもちかける所もある。
  • 健康保険制度が危機的な状況にあり、こういう状況を放置すると、破綻するかもしれない保険制度をさらに破綻させる。
  • 国会でも2002年に当時民主党堀利和議員が厚労省に対して「保険の請求内容をちゃんと審査しているのか?」と質問。厚労省は、「適正に支給するように指示したり保険請求の審査体制が整っているか調査した」と回答。

当時民主党堀利和議員のインタビュー

  • 「審査できていないですよね、やりようがないんじゃないですか」
  • 「政治的な圧力がやっぱり横から入って・・・」
  • 「改善されないのは議員と業界の癒着?」
  • 「柔整師業界は多額の政治献金を出していた」
  • 「業界とのつながりのある政治家が横ヤリを入れているという疑惑があった」
  • 「そのために(改革が)前に進まないのではないか」
  • 「(不正に保険を適応すれば)患者にとっても安くでき、柔整師も損をしないから」
  • 「無くならないですよね。」
堀利和元参議院議員
自身も視覚にハンディーキャップがある。はり・灸・マッサージ師から「マッサージなどを行い、不正に保険適応をしている柔整師がいるため、患者が費用の安い接骨院に流れてしまう」という訴えを受けたのが問題意識のきっかけ。

不正請求が減ったのか、厚労省に問い合わせた。

厚労省
「各都道府県の社会保険事務所が柔整師に対して指導・監査を行っているため厚労省として実態調査はしていません。」

審査の実態は?

大阪府国民健康保険団体連合会
「書類審査のため、実際に施術を受けたのか、病名が正しいか、までは
チェックできません。病名に妥当な診療内容であれば審査は通過してしまうのが現状です。」

日本柔道整復師会に聞いてみた。

「役員の改選に伴い役員全員が多忙なため回答できません。」

整形外科医と柔整師の年間合格者数

  • 「整形外科医は横ばいだが、柔整師は、急に多くなっている。」
  • 「柔整師がねんざとした時、医者にまわせばいいのに、柔整師がビジネスにしてお金を取り崩している。」
勝谷誠彦氏
「整形外科医でも問題になっている。増えているのは、儲かるから。医師不足で診てくれないから柔整に行く。本当は、いじくっててはいけないものまでいじくっている柔整が多くなってきている。いじくってからまわされても困るという整形外科医がいる。」
「このために目の不自由な人の鍼・マッサージを圧迫している。厚労省は、身体障害者の見方ではないか。政治献金で柔整に向いているならとんでもないことだ。」
「この問題に関しては徹底的にやろう。」
皆様からの情報をお待ちしております。
FAX 06-6348-0006
メール move@po2.asahi.co.jp

ムーブの疑問

http://www.asahi.co.jp/move/

コムスンより根深い ? 接骨院の不正請求 ?

コムスンの介護報酬不正請求事件が問題になっているが、もっと身近な接骨院業界では、以前から保険の不正請求が行われていると聞いた。これが本当ならどうしてなくならないのか ? という疑問。

そもそも接骨院は、「整骨院」「骨つぎ」なども基本的には同じ。開設できるのは国家資格を持つ「柔道整復師」。医師ではないので医療行為はできないが、「急性、亜急性で外傷性の打撲・捻挫・挫傷(肉離れ)・骨折・脱臼」だけは、観察・施術という名目で扱える。そして、接骨院でも健康保険が使える。肩こりや腰痛、ひざの痛みを、接骨院で見てもらうという人がいるが、「神経痛・リウマチ等の疾病からくる痛み」や「慢性の肩こり・腰痛」はみることが出来ない。しかし、本来保険がきかないものを、保険がきく病名に書き換えて、不正な療養費の請求が行われているという。接骨院の保険請求には、一応制限制限がかけられている。病院なら、保険証を提示すれば患者が自己負担する額以外の医療費は自動的に、健保組合に申請してくれる。ところが、接骨院では、保険証を提示するだけではだめなのである。治療を受けた後に、保険を請求するための「委任状」を患者に書いてもらわないと、接骨院は保険組合からお金をもらえない。ところがここでも不正が行われており、柔道整復師の中には「保険使うので委任状書いて下さい」と施術前から“白紙委任”を求めるケースがあったり、別の関係者によると、慢性的な肩こりでも「捻挫をした事にしましょう。保険がきいて安くなりますよ」と患者に持ちかけるところもあるそう。


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Last-modified: 2008-09-10 (水) 13:43:17 (3360d)